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實況報道:瘧疾

日期:2015年4月27日 13:39

        重要事實

        ●瘧疾是一種由寄生蟲引起的威脅生命的疾病,通過受感染的蚊蟲叮咬傳播給人類。

        ●2013年,瘧疾估計導致58.4萬人死亡(不確定范圍為36.7萬至75.5萬人),其中大多數是非洲兒童。

        ●瘧疾可防可治。

        ●瘧疾預防與控制措施的加強大大減少了許多地方的瘧疾負擔。

        ●來自無瘧疾地區的無免疫力旅客在感染后病情會特別嚴重。

        根據2014年12月發布的最新情況估計,2013年約有1.98億瘧疾病例(不確定范圍為1.24億至2.83億),有58.4萬人死亡(不確定范圍為36.7萬至75.5萬人)。自2000年以來,全球瘧疾死亡率已下降47%,世衛組織非洲區域降幅達54%。

        大多數死亡發生在非洲兒童中,那里每分鐘便有一名兒童死于瘧疾。自2000年以來,非洲兒童瘧疾死亡率估計下降了58%。

        瘧疾是由瘧原蟲屬寄生蟲所致。這些寄生蟲通過被稱為“瘧疾病媒”的受感染按蚊叮咬進行人際傳播,主要在黃昏至拂曉期間叮咬。

        人類瘧疾有四種類型:

        ●惡性瘧

        ●間日瘧

        ●三日瘧

        ●卵形瘧

        惡性瘧和間日瘧最常見。惡性瘧致死率最高。

        近年來,還發生了人們因受到諾氏瘧原蟲(東南亞一些森林地區發生的猴瘧疾)感染而罹患瘧疾的一些病例。

        傳播

        瘧疾僅通過按蚊叮咬傳播。傳播嚴重程度取決于寄生蟲、病媒、人類宿主和環境等有關因素。

        世界上約有20種按蚊在當地繁衍成災。所有這些主要病媒物種均在夜間叮咬。按蚊在水中繁殖,每種按蚊有其各自偏愛的繁殖地點,例如有些喜歡在小水洼、稻田和動物踩踏后留下的泥潭等淡水蓄積處滋生。在按蚊生命周期較長(使得寄生蟲有時間在按蚊體內完成發育)和按蚊偏好叮咬人類而不是其它動物的地方,傳播更為嚴重。例如,非洲病媒按蚊生命周期長,且特別喜歡叮咬人類,這是造成大約90%的全球瘧疾死亡病例集中在非洲的主要原因。

        傳播還取決于可能影響蚊蟲數量和存活的氣候條件,例如降雨模式、溫度和濕度等。在許多地方,傳播是季節性的,在雨季中或雨季結束后不久,傳播達到巔峰。在人們對瘧疾沒有多少免疫力或毫無免疫力的地區,如果氣候以及其它環境突然變得利于傳播,可能會出現瘧疾流行情況。另外,如果免疫力低下的人進入瘧疾密集傳播地區(如尋找工作或避難等),也可能會出現疫情。

        人類免疫力是另一重要因素,在存在中度或嚴重傳播條件的地區居住的成年人中尤甚。多年接觸會形成一定的免疫力,雖然這并不能完全防護,但它確實會降低感染瘧疾后出現重癥的風險。所以,非洲多數死亡病例發生在幼童中,而在傳播較少、免疫力低的地區,所有年齡組均面臨風險。

        癥狀

        瘧疾是一種急性發熱疾病。對于無免疫力的人而言,會在受到感染的蚊蟲叮咬7天或7天之后(一般是10-15天)出現癥狀。最初癥狀(發熱、頭痛、寒戰和 嘔吐)可能較輕,并因此而難以發現是瘧疾。如果不在24小時內予以治療,惡性瘧可能發展成嚴重疾病,并且往往會致命?;加袊乐丿懠驳膬和33霈F以下一種或多種病癥:嚴重貧血,與代謝性酸中毒相關的呼吸窘迫,或腦型瘧。成人也頻頻出現多臟器病癥。在瘧疾流行地區,人們可能產生局部免疫力,導致出現無癥狀感染。

        至于間日瘧和卵形瘧,即使患者已經離開瘧疾流行區,仍可能會在初次感染數周至數月后臨床復發。臨床復發是由潛伏在肝臟中(而惡性瘧和三日瘧則無此現象)被稱為“休眠體”的類型引起,因此必須在肝臟發作期進行有針對性的專門治療,只有這樣,患者方能痊愈。

        誰有危險?

        全世界約一半人口面臨瘧疾風險。多數瘧疾病例和死亡發生在撒哈拉以南非洲。然而,亞洲、拉丁美洲以及情況稍好一些的中東和部分歐洲地區也受到影響。2014年,97個國家和地區有持續性的瘧疾傳播。

        特定危險人群包括:

        ●在穩定傳播區中尚未形成對最嚴重瘧疾形式免疫力的幼童;

        ●無免疫力的孕婦。瘧疾導致高流產率,并可導致孕產婦死亡;

        ●高傳播區中具有半免疫力的孕婦。瘧疾可以導致流產和低出生體重,尤其在第一次懷孕和第二次懷孕期間;

        ●在穩定傳播區中具有半免疫力的感染艾滋病毒的孕婦在各次懷孕中均面臨風險。胎兒已感染瘧疾的婦女將艾滋病毒傳給新生兒的風險也較高;

        ●艾滋病毒感染者和艾滋病人;

        ●來自無瘧疾流行地區的國際旅客由于缺乏免疫力而面臨風險;

        ●現居住在無瘧疾區的源自流行區的移民及其子女,在回原籍國探親訪友時,因缺乏免疫力或免疫力減退,也面臨類似風險。

        診斷和治療

        早期診斷和治療瘧疾將縮短病情,并避免死亡。這還有助于減少瘧疾傳播。

        現有的最佳治療方法,特別是惡性瘧治療方法,是以青蒿素為基礎的聯合療法。

        世衛組織建議在治療之前對所有疑似瘧疾病例進行寄生蟲學診斷檢測(使用顯微鏡或快速診斷檢測)予以確診。15分鐘甚至更短的時間之后即可獲得寄生蟲學確診結果。只有在無法進行寄生蟲學診斷的情況下才可考慮僅視癥狀加以治療?!动懠仓委熤改?第二版)》中載有更詳細的建議。更新版本將于2015年發表。

        抗瘧藥耐藥性

        抗瘧藥耐藥性是一個反復出現的問題。惡性瘧對氯喹、磺胺多辛-乙胺嘧啶等前幾代藥物的抗藥性在二十世紀七八十年代廣泛出現,破壞了瘧疾控制的努力并顛覆了在兒童存活方面取得的成果。

        近年來,在大湄公河次區域的5個國家(柬埔寨、老撾、緬甸、泰國和越南)發現了寄生蟲對青蒿素的耐藥問題。雖然很多因素會促成耐藥性的出現和傳播,但單一口服青蒿素的使用,即單一療法,被認為是一項重要誘因。當患者接受以口服青蒿素為基礎的單一療法時,他們很可能會在瘧疾癥狀迅速消失之后而中斷治療。這可導致治療不完整,且此類患者的血液中仍會殘存寄生蟲。如果不使用另外一種藥物作為聯合療法(正如以青蒿素為基礎的聯合療法那樣)的一部分,這些耐藥性寄生蟲將會存活下來,并通過蚊子傳播給另一個人。

        由于至少五年內不會有任何替代性抗瘧藥,如果對青蒿素的耐藥性擴散至其它廣大地區,可能會造成極為嚴重的公共衛生后果。

        世衛組織建議對抗瘧藥物耐藥性進行常規監測,并協助各國努力加強在這一重要領域的工作。

        世衛組織2011年發布的《控制青蒿素耐藥性全球計劃》中載有更全面的建議。就大湄公河次區域國家而言,世衛組織于2013年發布了題為《大湄公河次區域緊急應對青蒿素耐藥性》的區域性行動框架。

        預防

        病媒控制是在社區一級減少瘧疾傳播的主要途徑。這也是唯一可將瘧疾傳播率從很高水平降至接近零傳播率的干預措施。

        對個體而言,防止蚊蟲叮咬的個人防護措施則是預防瘧疾的第一道防線。

        兩種控制病媒措施在許多情況下行之有效。

        藥浸蚊帳

        在公共衛生供應規劃中,最好應提供經長效殺蟲劑處理過的蚊帳。世衛組織建議覆蓋所有面臨風險的人;并且覆蓋到多數地方。通過免費提供經長效殺蟲劑處理過的蚊帳是實現此項目標最具成本效益的方法。因此,每個人每天晚上均應在經長效殺蟲劑處理過的蚊帳內睡眠。

        室內滯留噴灑殺蟲劑

        室內滯留噴灑殺蟲劑是迅速減少瘧疾傳播的最有力措施。為充分發揮其效力,至少應對目標地區80%的房屋進行噴灑。室內噴灑的效力可持續3-6 個月,持續時間取決于所用的殺蟲劑和所噴灑表面的類型。在某些情況下,滴滴涕有效期可以長達9-12個月。正在研制更長效的室內滯留噴灑殺蟲劑,和適合室內滯留噴灑殺蟲劑規劃使用的新型殺蟲劑。

        可以使用抗瘧藥預防瘧疾。旅行者可以采取藥物預防措施,抑制瘧疾的血液感染期,以防罹患瘧疾。世衛組織建議對生活在高傳播地區的孕婦使用磺胺多辛-乙胺嘧啶在頭三個月后每次按期進行產前檢查時進行間歇性預防治療。同樣,對非洲高傳播地區的兒童,建議除在常規疫苗接種外,進行3劑磺胺多辛-乙胺嘧啶間歇性預防治療。

        2012年,世衛組織建議,將季節性瘧疾化學預防措施作為針對非洲薩赫勒次區域一項額外的瘧疾預防戰略。該項戰略包括,在高傳播季節,所有五歲以下兒童每月服用阿莫地喹和磺胺多辛-乙胺嘧啶。

        殺蟲劑耐藥性

        迄今在瘧疾控制方面取得的許多成都是因為開展了病媒控制。病媒控制在很大程度上依賴于擬除蟲菊酯(用于殺蟲劑)的使用,這是用于目前推薦的經殺蟲劑處理過的蚊帳或經長效殺蟲劑處理過的蚊帳的唯一殺蟲劑類別。最近幾年,許多國家已經出現蚊子對擬除蟲菊酯的耐藥性。在有些地區,已發現對于用于公共衛生的4類殺蟲劑全部出現耐藥性。幸運的是,與耐藥性相關的有效性降低的情況還極少出現,經殺蟲劑處理過的蚊帳和經長效殺蟲劑處理過的蚊帳目前幾乎在所有環境中仍然非常有效。

        然而,令人非常擔憂的是撒哈拉以南的非洲國家和印度。這些國家的特點是瘧疾的高水平傳播和普遍報告發生的殺蟲劑耐藥性。開發新型替代性殺蟲劑是首要重點,一些有希望的產品也正在開發當中。研制可用于蚊帳的新型殺蟲劑應尤其作為重點。

        殺蟲劑耐藥性檢測應是各國瘧疾控制工作的一項重要內容,以確保使用最有效的病媒控制方法。在選用室內滯留噴灑殺蟲劑時,應始終根據目標病媒敏感性方面的當地最新數據作出決定。

        為確保及時協調全球應對殺蟲劑耐藥性的威脅,世衛組織已與范圍廣泛的利益攸關方開展合作,制定瘧疾病媒的殺蟲劑耐藥性管理全球計劃,該計劃將于2012年5月發布。殺蟲劑耐藥性管理全球計劃提出了五大支柱戰略,吁請全球瘧疾防控社會:

        ●在瘧疾流行國家籌劃并實施殺蟲劑耐藥性管理戰略;

        ●確保及時采取適當的昆蟲學及耐藥監測,并有效實施數據管理;

        ●開發新的具有創新性的媒介控制工具;

        ●填補在殺蟲劑耐藥機制以及殺蟲劑耐藥管理現有方法的影響方面的知識空白;

        ●以及確保具備扶持性機制(宣傳以及人員和財務資源)。

        監測

        跟蹤瘧疾控制方面的進展屬于一大挑戰。2012年,瘧疾監測系統只能發現全球估計病例數字的約14%。急需建立更加強有力的瘧疾監測系統,以在瘧疾流行地區及時作出有效應對,防止出現疫情和疾病卷土重來情況,跟蹤進展,并使政府和全球瘧疾防控社會擔負起責任。

        2012年4月,世衛組織總干事發布了瘧疾控制和消除問題全球監測新手冊,并促請疾病流行國家強化其瘧疾監測系統。這一點在逐漸擴大瘧疾診斷檢測、治療和監測的大型呼吁中得到了體現,這就是所謂的世衛組織T3行動:檢測、治療、跟蹤。

        消除

        瘧疾消除的定義是:在明確的地理區域阻斷由蚊子引起的當地瘧疾傳播,即本地感染零發病率。消滅瘧疾的定義是:全球由特定病原體導致的瘧疾感染發病率永遠降至零;即適用于某一特定種類的瘧疾寄生蟲。

        根據2013年報告的病例數,55個國家有望將瘧疾發病率減少75%,與世界衛生大會設定的2015年目標相一致。大規模使用世衛組織建議的戰略,采用現有的工具,國家作出堅定承諾,以及與合作伙伴一道采取協調行動,有助于促進更多的國家,尤其是呈低傳播和不穩定傳播的國家,減少疾病負擔并朝著消除瘧疾的方向前進。

        近年來, 已有4個國家經世衛組織總干事認證消除了瘧疾:阿拉伯聯合酋長國(2007年),摩洛哥(2010年),土庫曼斯坦(2010年)以及亞美尼亞(2011年)。

        針對瘧疾的疫苗

        目前沒有獲得許可的針對瘧疾或任何其它人類寄生蟲的疫苗。一項被稱為RTS,S/AS01的針對惡性瘧疾的疫苗研究,現已進入后期階段。這一疫苗已在七個非洲國家的大型臨床試驗中得到評價,且已提交到歐洲藥品管理局按照第58條實施監管審查。世衛組織的使用建議將取決于大型臨床試驗的最終結論以及監管審查的正面結果。有關是否將這一疫苗加入現有瘧疾控制工具的建議預計將于2015年出臺。

        世衛組織的應對

        世衛組織全球瘧疾規劃負責為控制和消除瘧疾制定方針,具體辦法是:

        制定、交流并促進接納以證據為基礎的規范、標準、政策、技術戰略和指南;對全球進展進行獨立評價;為能力建設、系統加強和監測活動制定方法;確定控制和消除瘧疾方面的威脅及新的行動領域。

        全球瘧疾規劃的作用是充當瘧疾政策咨詢委員會的秘書處,該委員會由通過公開提名程序任命的15名全球瘧疾專家組成。瘧疾政策咨詢委員會每年召開兩次會議,為世衛組織制定瘧疾控制和消除政策建議提出獨立性意見。瘧疾政策咨詢委員會的職權包括提供戰略建議和技術投入,并擴展到瘧疾控制和消除的各個方面,將其作為透明、反應性和可信的政策制定過程的一部分。

        世衛組織還是遏制瘧疾伙伴關系的一個共同創始方和代管方,它是針對瘧疾采取協調行動的全球框架。該伙伴關系動員各方采取行動,調動資源,并促進各合作伙伴達成共識。它由500多個合作伙伴組成,其中包括瘧疾流行國、發展伙伴、私立部門、非政府組織和社區組織、基金會以及研究和學術機構。

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